抗菌藥物管理計(jì)劃旨在確保合理使用抗生素，以平衡患者需求和抗生素的普遍使用所導(dǎo)致的抗菌素耐藥性影響。

最近在Antimicrobial Resistance & Infection Control上發(fā)表的一項(xiàng)研究檢測(cè)了計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)在改進(jìn)抗菌藥物管理計(jì)劃方面的有效性。該研究的作者Stephen Hughes等在此討論了這項(xiàng)最新的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了為何改善抗菌藥物管理計(jì)劃如此重要。

大家可能都知道，一個(gè)成功的抗菌藥物管理計(jì)劃（antimicrobial stewardship program，AMS）應(yīng)旨在改善患者的治療結(jié)果，提高用藥安全性，并降低抗菌素耐藥性（antimicrobial resistance，AMR）對(duì)患者和全社會(huì)的影響。然而，如何實(shí)施一個(gè)成功的、適應(yīng)性強(qiáng)的抗菌藥物管理計(jì)劃目前并不清楚。

以往的研究已證實(shí)，限制抗菌藥物使用的計(jì)劃可以在短期內(nèi)限制不適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?，并改善患者的預(yù)后。然而，這種干預(yù)措施對(duì)于建立抗菌藥物管理計(jì)劃團(tuán)隊(duì)和一線臨床醫(yī)生之間長(zhǎng)期合作關(guān)系的影響仍不明確。二者之間有時(shí)會(huì)出現(xiàn)分裂，導(dǎo)致長(zhǎng)期合作失敗。

最近的膿毒癥宣傳運(yùn)動(dòng)中，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)表了的膿毒癥指南，以及漏診感染的訴訟后果。這一舉動(dòng)可以理解為對(duì)醫(yī)生基于經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具抗菌藥物處方的一種更謹(jǐn)慎的態(tài)度和解讀。隨著我們對(duì)診斷不足、多種感染的異質(zhì)性表現(xiàn)以及對(duì)多種耐藥生物體認(rèn)識(shí)的提高，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)處方其實(shí)是許多臨床醫(yī)生基于信心的一種冒險(xiǎn)。

當(dāng)以不造成傷害作為抗菌藥物應(yīng)用的目標(biāo)時(shí)，如何平衡患者的需求和超廣譜抗菌藥物處方帶來(lái)的社會(huì)影響具有一定的挑戰(zhàn)性。因此，抗菌藥物管理計(jì)劃需要強(qiáng)大的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以更好地識(shí)別經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物不合適的患者，并根據(jù)當(dāng)前或最近的微生物學(xué)結(jié)果迅速調(diào)整靶向治療。

抗菌藥物管理計(jì)劃面臨的挑戰(zhàn)

由于預(yù)計(jì)有三分之一的患者將會(huì)在住院期間的某一時(shí)間接受全身性抗菌藥物治療，因此，基于醫(yī)院的抗菌藥物管理計(jì)劃的規(guī)模將會(huì)是一個(gè)挑戰(zhàn)。主要的抗菌藥物管理計(jì)劃團(tuán)隊(duì)成員沒(méi)有資源審查所有患者，以確保處方的適當(dāng)性。

核查和反饋循環(huán)可能會(huì)改善抗菌藥物管理過(guò)程，其周期通常為3~12個(gè)月，但對(duì)于真正的行為改變來(lái)說(shuō)這種反饋循環(huán)仍然太長(zhǎng)。相反，實(shí)時(shí)反饋可以促進(jìn)處方習(xí)慣的改善，并加以糾正，從而最大限度地減少不適當(dāng)治療對(duì)患者的影響。

隨著醫(yī)療保健領(lǐng)域的發(fā)展和對(duì)技術(shù)進(jìn)步的適應(yīng)，抗菌藥物管理計(jì)劃也必須改變。電子處方和藥物管理（Electronic Prescribing and Medicines Administration，EPMA）系統(tǒng)的可用性應(yīng)能夠激勵(lì)這種改變。目前已經(jīng)可以實(shí)時(shí)獲得處方信息和患者的特定指標(biāo)（包括炎癥標(biāo)志物、最近的微生物學(xué)和藥敏結(jié)果以及生理學(xué)觀察結(jié)果），便于醫(yī)生做出明智的抗菌藥物處方?jīng)Q策。通過(guò)使用計(jì)算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)，抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)能夠快速識(shí)別患者進(jìn)行有針對(duì)性的檢查。

測(cè)試計(jì)算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)

最近我們將一種計(jì)算機(jī)化的決策支持系統(tǒng)（ICNET?Pharmacy）引入臨床實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)以上假設(shè)。使用自動(dòng)警報(bào)，目標(biāo)患者會(huì)被“推送”至抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行及時(shí)審查。例如，根據(jù)動(dòng)態(tài)反饋，抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)能夠在幾分鐘內(nèi)識(shí)別出被臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹改虾徒?jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性啟動(dòng)頭孢菌素治療的ESBL大腸桿菌感染患者，并調(diào)整其處方。

抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)可以快速識(shí)別出任何偏離指南的處方，然后與上級(jí)治療團(tuán)隊(duì)討論這個(gè)問(wèn)題。偏離指南的處方很少是在無(wú)視指南的情況下開(kāi)具的，這些處方通常反映了對(duì)患者具體案例的真正關(guān)注。

在這里，抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)可以與上級(jí)團(tuán)隊(duì)合作，提出最合適的治療方案建議，并讓處方者放心。這種合作使上級(jí)團(tuán)隊(duì)能夠建立他們的抗菌藥物管理知識(shí)和信心，使他們能夠承擔(dān)更多的責(zé)任，以應(yīng)對(duì)患者的抗菌藥物管理風(fēng)險(xiǎn)，并改變組織內(nèi)的抗菌藥物管理行為。

我們?cè)囉玫挠?jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)的，需要的技術(shù)投入最少，并會(huì)將患者“推送”給抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行審查。識(shí)別需要審查的患者所需的時(shí)間很短，使抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)能夠從基于辦公室活動(dòng)發(fā)展到基于病房的服務(wù)?，F(xiàn)在，與患者和臨床團(tuán)隊(duì)進(jìn)行床尾會(huì)診已成為常態(tài)。計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)可以提高效率且不會(huì)影響人力資源的配置，將服務(wù)擴(kuò)展至整個(gè)醫(yī)院，包括傳統(tǒng)抗菌藥物管理系統(tǒng)較少服務(wù)的產(chǎn)科病房和兒科病房。

除了我們?cè)贏ntimicrobial Resistance & Infection Control上發(fā)表的評(píng)估報(bào)告中提供的客觀數(shù)據(jù)外，我們認(rèn)為計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)增強(qiáng)了抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)的能力，使其從“監(jiān)督”發(fā)展到“能夠使”我們的臨床團(tuán)隊(duì)開(kāi)具抗菌藥物處方。記錄顯示，糾正不恰當(dāng)?shù)奶幏礁深A(yù)次數(shù)有所下降，表明臨床團(tuán)隊(duì)的處方行為發(fā)生改變，增加了處方的恰當(dāng)性。

因此，抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)的功能已轉(zhuǎn)換成通過(guò)干預(yù)來(lái)優(yōu)化劑量，在早期治療失敗后升級(jí)治療方案，并促進(jìn)患者早期出院。這些針對(duì)患者的干預(yù)措施與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所基金會(huì)信托的優(yōu)先事項(xiàng)緊密相關(guān)，從而進(jìn)一步支持抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)的活動(dòng)。

電子健康和移動(dòng)健康（mobile health，mHealth）正在迅速發(fā)展，目前正在不斷開(kāi)發(fā)針對(duì)抗菌藥物管理和其他醫(yī)療保健領(lǐng)域的內(nèi)部和商業(yè)化的計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)。雖然我們對(duì)這些系統(tǒng)在改善患者結(jié)局和影響抗菌藥物管理趨勢(shì)方面寄予厚望，但在廣泛采用之前，我們堅(jiān)決主張對(duì)此類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行多模式評(píng)估。我們?cè)贏ntimicrobial Resistance & Infection Control上的論文有助于詳述這一領(lǐng)域，期待進(jìn)一步評(píng)估計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)的發(fā)展和在臨床實(shí)踐中的整合。